新农村合作医疗报销比例|牧区推行新农村医疗合作工作方案

为贯彻落实《中共中央、国务院关于巴林左旗新型农村牧区合作医疗工作方案进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[XX]13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[XX]3号）和《内蒙古自治区人民政府办公厅关于印发自治区新型农村牧区合作医疗工作方案的通知》（内政办字[XX]366号）等有关文件精神，按照国家和自治区、赤峰市新型农村牧区合作医疗试点工作的有关要求，制定本工作方案。
一、指导思想、方针、目标、任务
（一）指导思想、方针
做好新型农村牧区合作医疗工作，必须以“三个代表”重要思想和党的十六届六中全会精神为指导，加强领导，增加投入，周密部署；从实际出发，因地制宜，尊重农牧民的意愿；统筹城乡发展、促进社会公平，解决农村牧区缺医少药和看病难的问题；加大工作力度，加快推进新型农村牧区合作医疗制度建设步伐；必须把农牧民的利益放在第一位，改善服务，提高质量，确保农牧民受益。
（二）目标、任务
积极研究和探索适应我旗社会经济发展水平、农牧民经济承受能力、医疗服务供需状况的新型农村牧区合作医疗政策措施、运行机制、服务体系和监管方式。XX年，按照自治区人民政府的要求，在全旗全面推行和建立新型农村牧区合作医疗制度。同时，进一步完善农村牧区医疗救助制度，减轻农牧民因疾病带来的经济负担，提高农牧民健康水平，促进农村牧区经济和社会协调发展。
二、基本原则和要求
新型农村牧区合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农牧民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农牧民医疗互助共济制度。推进新型农村牧区合作医疗制度建设，要遵循“自愿、互助、公开、服务”的原则。
建立新型农村牧区合作医疗制度是一项十分复杂、艰巨的工作，必须认清和把握新型农村牧区合作医疗的新特点。一要坚持农牧民以家庭为单位自愿参加，尊重农牧民意愿，不搞任何形式的强迫命令和硬性摊派；二要在农牧民个人筹资的基础上，加大政府支持力度，旗财政按要求落实补助资金，并按时足额拨付到位，逐步建立起个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，体现互助共济性质；三要突出以大病统筹为主，对农牧民的大额医药费和住院医药费用进行补助，重点解决农牧民因患大病而导致的贫困问题；四要以旗为单位统筹，形成以旗为主的管理体制，加强监管，增强抗风险能力；五要建立公开透明的管理和办事制度，赋予农牧民知情、参与、监管的权力，提高制度的公开、公平和公正性；六要把农牧民利益放在第一位，真正做到便民利民，让农牧民受益，得到比较满意的医疗卫生服务；七要由政府负责建立领导机构、经办机构和监管机构，加强领导、管理和监督；八要建立医疗救助制度，通过民政和扶贫部门资助贫困农牧民参加合作医疗并解决因病致贫的再补助。开展新型农村牧区合作医疗工作，一定要把握上述要求，从维护广大农牧民根本利益出发，精心组织，精心运作，扎实推进，为新型农村牧区合作医疗健康发展奠定良好基础。
三、主要内容
（一）组织管理
1、领导机构。旗政府成立由旗长任主任的“巴林左旗新型农村牧区合作医疗工作管理委员会”，负责制定全旗农村牧区合作医疗发展规划和相关政策，指导和督查各地的工作，协调解决工作中的重大问题。各苏木镇、街道要成立相应的领导机构，负责本地区合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。嘎查村要成立合作医疗管理小组。
2、办事机构。旗新型农村牧区合作医疗工作管理委员会下设办公室（以下简称合管办），办公室设在旗卫生局，具体负责合作医疗的业务管理和日常工作。苏木镇、街道也要建立合管办，苏木镇、街道合管办设在苏木镇卫生院，委托苏木镇卫生院进行管理，负责办理合作医疗日常业务。旗合管办配备8名工作人员（其中卫生专业技术人员4人，信息管理员2人，财会人员2人）。每个苏木镇卫生院配备2名工作人员（其中一人为专职人员，另外一人可以兼职），苏木镇、街道合管办工作人员由旗卫生局在卫生系统在岗人员中调剂解决。
3、工作经费。旗政府为开展新型农村牧区合作医疗工作安排相应的工作经费。旗合管办的人员工资和工作经费列入旗级财政预算，苏木镇、街道合管办的工资补助和工作经费列入旗财政预算，不得从新型农村牧区合作医疗基金中提取。
（二）基金筹集
新型农村牧区合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
1、个人缴费。农牧民个人每年每人缴费10元。持有证件的农村牧区五保户、特困户参加当地的新型合作医疗，个人筹资部分由民政部门依据上一年度农村牧区特困户、五保户底数从医疗救助基金中支出。
2、集体扶持。有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村牧区合作医疗制度给予适当扶持，集体出资部分不得向农牧民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村牧区合作医疗制度。
3、政府补助。中央财政对参加新型农村牧区合作医疗的农牧民每人每年补助20元，自治区、市、旗财政每人每年补助20元。自治区、市、旗三级财政按10:5:5比例安排补助资金。旗本级财政将视经济发展情况适度增加投入。
（三）基金管理
农村牧区合作医疗基金要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理和使用。基金专户储存，实行收支两条线专项管理，必须专款专用，不得挤占挪用。
1、管理方式。农村牧区合作医疗基金由旗农村牧区合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。采取旗级综合管理，家庭帐户以苏木镇为主的核算办法。采取统一招标方式，选择网点覆盖面广、信誉好、服务质量高、提供优惠支持条件的商业银行作为合作医疗基金的代理银行，所有合作医疗基金全部缴入财政部门在代理银行开设的财政专户。做到“银行见钱不见帐，经办机构见帐不见钱”真正实现新型合作医疗基金收支分离，封闭运行。
2、收缴方式。农牧民个人缴费可在自愿参加并签约承诺的前提下，由苏木镇政府和街道办事处收缴，开具财政部门统一印制的专门收据。集体经济的扶持资金，由旗合管办及其委托经办机构收缴。个人和集体缴费应及时转入农村牧区合作医疗基金财政专户。各级财政支持资金，由财政局根据参加新型农村牧区合作医疗的实际人数，按标准及时划拨到农村牧区合作医疗基金财政专户。
3、收缴期限。农牧民个人缴纳的下一年度基金要在当年12月20前收缴完毕。旗合管办要在当年12月底前统计参加合作医疗的农牧民人数，核准后上报上级财政、卫生等相关部门。
（四）补助原则和方式
1、补助原则。合作医疗基金实行大额医疗费用统筹补助为主，建立大病统筹基金和家庭帐户。家庭帐户基金每人8元，用于支付个人门诊医疗费用，其余2元纳入大病统筹基金，用于参加新型合作医疗农牧民的住院和大额医疗费用报销。非住院医疗费用不得使用大病统筹基金（如：婚前医学检查费用、结核病治疗费用等）。
2、补助比例和额度。旗合作医疗管理委员会根据筹资总额，结合我旗实际，合理确定合作医疗基金的家庭帐户和大额医药费用补助的起付线、封顶线和补助比例。既要防止补助比例过高而透支，也不能因补助比例太低使基金沉淀，影响农牧民受益。每年合作医疗基金结余不得超过年度基金总额的15%。要根据我旗实际建立3%的合作医疗风险基金。住院医疗费用起付线苏木镇卫生院为100元，旗县级医疗机构为200元，旗级以上医疗机构为400元。报销比例苏木镇卫生院为40%至60%，旗级医疗机构为30%至50%，旗级以上医疗机构报销比例为20%至35%，重点解决农牧民患大病的经济负担。最高封顶线不超过2万元。各苏木镇、街道合管办要引导农牧民合理使用家庭帐户。家庭帐户结余资金可以结转到下一年度使用，但不抵顶下一年度交费。
3、报帐方式。要积极探索手续简便的报帐方式，及时审核报销农牧民在旗、苏木镇、嘎查村定点医疗机构的就诊费用。住院医药费用补偿要为农牧民提供方便，采取参加合作医疗的农牧民住院费用由本人先垫付，出院时由定点医疗机构核定报销，定点医疗机构再与合管办结算的方式。转院到外地就医的农牧民报销医药费时，到所在苏木镇合管办经公示无异议后报销，苏木镇合管办与旗合管办结算。对定点医疗机构违反合作医疗制度相关规定的费用不予报销。
（五）监督管理
1、监督机构。旗委、旗政府成立由旗委副书记任主任，旗审计、监察等有关部门和参加合作医疗的农牧民代表共同组成的农村牧区合作医疗监督委员会，负责对新型农村牧区合作医疗基金的使用和管理情况进行检查、监督。各苏木镇、街道也要成立相应的机构，行使上述职能。
2、监督措施。合管办要定期向合作医疗管理委员会和合作医疗工作监督委员会汇报农村牧区合作医疗基金的收支、使用情况，各苏木镇、街道每个行政村要设立合作医疗报销公示栏，定期张榜公布农村牧区合作医疗基金的具体收支、使用情况和农牧民参合情况、医药费用补助情况，保证参加合作医疗的农牧民享有参与、知情和监督的权利，确保新型农村牧区合作医疗制度公开、公平、公正。要建立举报投诉制度，经办机构要向社会公布合作医疗经办机构的投诉电话，并在20个工作日内对投诉给予答复。审计部门要定期对农村牧区合作医疗基金收支和管理情况进行审计，并公示审计结果。
（六）医疗服务管理
1、服务机构管理。旗农村牧区合作医疗管理委员会要按照服务优质、价格低廉的原则，在农村牧区卫生机构中选择新型农村牧区合作医疗的定点服务机构，原则上定点机构以非营利性医疗卫生机构为主。经审查合格后，发给“新型农村牧区合作医疗定点医疗机构证书”，并向社会公布。参加合作医疗的农牧民可以在全旗范围内定点医疗机构自主选择医疗机构就医。新型农村牧区合作医疗经办机构与定点医疗机构签订合同，明确双方的权利、责任和义务。定点医疗机构要通过建立各项管理制度，保证服务质量，提高服务效率。要加强对定点医疗机构服务质量的监督和管理，防止过度医疗、开大处方、多做检查、增设名目滥收费的现象。对乡村医生不合理用药、滥用激素和抗菌素要严格管理。新型农村牧区合作医疗定点医疗机构实行动态管理，对违反管理规定的医疗机构可取消其定点医疗机构资格。
2、转诊制度。旗合作医疗管理委员会要建立科学的转诊及双向转诊制度，合理分流病人，降低医疗服务成本，并采取有效措施，因病施治，严格控制医药费用。
3、基本用药制度。各级医疗机构均应按照《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗基本药物目录》使用药物。
四、实施步骤
旗合作医疗工作管理委员会要按照此方案，积极做好各项相关工作，包括健全机构、基线调查、参观学习、制定和调整实施方案、培训人员、宣传动员、筹集资金、完善制度，确保XX年1月1日正式启动运行。
（一）宣传引导
要有针对性地通过典型事例进行具体、形象、生动的宣传，把新型合作医疗的参加办法、参加人的权利与义务以及报销和管理办法等宣传到千家万户，使广大农牧民通过看得见、摸得着的人和事，真正认识建立新型农村牧区合作医疗制度的意义，自觉自愿地参加新型农村牧区合作医疗。
（二）组织实施
旗合管办要加强现场督导，随时掌握各地实施情况，及时研究解决实施过程中出现的问题，确保合作医疗工作顺利进行。
（三）总结经验
旗合管办要对新型农村牧区合作医疗工作情况不断进行认真总结，要对农牧民就医、费用报销、定点医疗机构服务情况等进行认真的分析，每年要及时调整工作方案。旗合作医疗管理委员会要根据各地工作情况，组织召开工作会议，总结、交流工作经验，针对存在的问题，提出解决的办法，研究部署工作，推动新型农村牧区合作医疗工作顺利进行。
五、保障措施
（一）加强领导，落实责任
新型农村牧区合作医疗工作由旗政府统一领导，实施部门分工负责。卫生部门要切实发挥职能作用，搞好调查研究，加强对定点医疗机构的监督管理，加强新型农村牧区合作医疗工作基金审核、制度建设和检查验收；财政部门要及时拨付资金，加强基金管理；民政部门要摸清贫困家庭底数，严格把关，确保把贫困救济资金用在最需要救助的人群上；审计部门要定期对基金的财务收支情况进行审计和检查，保证基金的安全合理使用；计划、农牧业、药品监督、扶贫等部门要将新型农村牧区合作医疗纳入经济社会发展规划和本部门工作内容；代理银行要提供支持条件，完善资金管理网络系统，确保安全运行。各苏木镇人民政府、街道办事处要在加强领导、明确任务、资金保证、管理监督四个方面明确责任，保证新型农村牧区合作医疗试点工作顺利实施。
（二）建立贫困家庭医疗救助基金和医疗救助制度
农村牧区贫困家庭医疗救助基金以旗为单位进行统筹、核算和管理。救助对象主要是农村牧区持有“五保证”的分散供养五保老人和集中供养五保户、农村牧区未成年孤儿、农村牧区特困户。救助具体办法由旗民政局根据《内蒙古自治区农村牧区医疗救助实施细则》确定。
（三）努力改善农村牧区卫生服务条件，提高服务质量
要将新型农村牧区合作医疗工作同农村牧区卫生体制改革有机结合起来，大力推进旗、苏木镇、嘎查村三级农村牧区卫生服务网络的建设，改善基础设施条件，建立健全农村牧区卫生服务体系，提高农村牧区医疗卫生队伍素质和综合服务能力。增加对卫生院人员工资和工作经费的投入，重点加强苏木镇中心卫生院的建设，改善一般卫生院基础设施和设备条件。深化农村牧区医疗机构内部运行机制改革，引入竞争机制，增强活力。加大城市支援农村牧区卫生工作力度。加强行业作风建设，更新观念、转变作风，端正服务态度，提高技术水平和服务质量，使有限的资金发挥最大的效益。
（四）强化培训，搞好新型农村牧区合作医疗管理队伍建设
卫生行政部门要围绕农村牧区卫生的相关政策和新型农村牧区合作医疗的方案设计与补偿测算、管理与监督、评估与调整等有关专题进行普遍培训，进一步提高管理水平，规范运作，保证质量。
（五）加强信息化管理
旗合管办要按照卫生部下发的《新型农村合作医疗信息系统基本规范（试行）》要求，在旗、苏木镇普遍使用卫生部统一的管理软件，实现信息管理规范化。按照自治区卫生厅、财政厅联合下发的《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗信息系统建设项目方案》开展信息化管理工作，实现新型农村牧区合作医疗的信息化管理。